Das UVA-Crosslinking ist eine alternative Möglichkeit zur frühzeitigen Behandlung eines Keratokonus. Die Methode ist einfach anzuwenden und kostengünstig, ihre bisherigen Therapieerfolge sind vielversprechend.
Der Keratokonus – eine angeborene Erkrankung der Hornhaut des Auges
Beim Keratokonus handelt es sich um eine nichtentzündliche Hornhautdystrophie, eine genetisch bedingte, krankhafte Veränderung der Hornhaut des Auges. Durch die Erkrankung kommt es zu einer veränderten Struktur der Hornhaut, die im Verlauf zu einer Ausdünnung und kegelförmigen Vorwölbung führt.
Ein Keratokonus entwickelt sich meist in der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter. Zu Beginn kommt es zu einer Verschlechterung der Sicht, wobei eine rasch fortschreitende Kurzsichtigkeit (Myopie) in Verbindung mit einer deutlich stärker werdenden Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) typisch ist. Der Keratokonus betrifft in der Regel beide Augen, jedoch treten die Symptome zeitlich versetzt auf. Die Häufigkeit des Auftretens der Erkrankung liegt bei einem Betroffenen von 2000 Personen.
Ursachen des Keratokonus
Die genaue Ursache des Keratokonus ist ungeklärt, es wird vermutet, dass Veränderungen der Enzyme im Epithel oder Veränderungen der stromalen Matrix eine Rolle bei der Entstehung spielen. Eine genetische Veranlagung oder die Bildung von Mikrotraumen durch das Reiben der Augen sowie das Tragen von Kontaktlinsen könnte ein möglicher Auslöser des Defekts sein. Das Auftreten des Keratokonus in Verbindung mit anderen Augenerkrankungen wie Keratitis (Hornhautentzündung) oder Keratokonjunktivitis vernalis (Frühjahrs-Bindehautentzündung) liegt bei einer Häufigkeit (Inzidenz) von etwa 35 Prozent. Bei anderweitigen Erkrankungen, wie etwa beim Down-Syndrom konnte eine Inzidenz von 5-15 Prozent festgestellt werden.
Symptome des Keratokonus
Beim Keratokonus kommt es durch eine Verdünnung des Hornhautgewebes zu einer kegelförmigen Vorwölbung der Hornhaut. Der Grad der Vernetzung der Kollagenmoleküle ist dabei verringert. Für den Patienten selbst zeigt sich dies durch Schwankungen in der Sehschärfe und kontinuierliches Nachlassen der Sehstärke, trotz Korrektur mit Brille oder Kontaktlinsen. Eine erhöhte Licht- und Blendeempfindlichkeit und Phänomene, wie Doppeltsehen und Schatten (Ghostings) sowie Lichtringe (Halos) oder strahlenförmige Ausbreitung des Lichts (Starbursts) um Lichtquellen gehören ebenfalls zum Krankheitsbild.
Symptomatische Hornhautveränderungen beim Keratokonus
Beim Keratokonus lassen sich im vorderen Bereich der Hornhaut deutliche Veränderungen erkennen. Das Epithel (Deckgewebe) ist unregelmäßig und sehr dünn beschaffen, Basal- und Bowmann-Membran sind stellenweise dünn und vernarbt. Die Zusammensetzung der Kollagenmoleküle im Stroma (stützendes Bindegewebe) der Hornhaut ist verändert, die Keratozyten (Hornhautzellen) sind in Form und Funktion verändert. Der Anteil der Enzyme, die Gewebe abbauen ist erhöht, der Anteil der Enzyme welche die Zellzahl regulieren ist abgesenkt. Es stehen außerdem weniger Enzyme für den Abbau der freien Radikalen zur Verfügung, wodurch das Stroma zusätzlich geschwächt wird. Funktionelle Zellen, die nicht erneuerbar sind, sterben vermehrt ab, es kommt zur verstärkten Bildung von Narbengewebe.
Diagnose des Keratokonus
Der Keratokonus zeigt sich im Anfangsstadium meist noch nicht deutlich und wird deswegen leicht übersehen. Beim genauen Hinsehen gibt es jedoch schon bei der Anamnese Anzeichen, die auf den Keratokonus hindeuten. Patienten berichten über eine schnell voranschreitende Sehverschlechterung, oft nur auf einem Auge, tränende Augen, Lichtempfindlichkeit und Phänomene, wie Halos oder Ghostings bei der Sicht, vor allem bei Dunkelheit. Bei der Bestimmung der Refraktion fallen Myopie und ein Astigmatismus mit wechselnden Zylinderachsen als deutlich ansteigend auf, trotz bestmöglicher Korrektion schreitet die Sehschwäche fort. Das Kontrastsehen kann sich abschwächen, Kontaktlinsenträger berichten des öfteren über verschobene und herausfallende Kontaktlinsen.
Der Augenspezialist kann mithilfe diagnostischer Untersuchungen prüfen, ob es sich um einen Keratokonus handelt, in welchem Stadium er sich befindet und dann gegebenenfalls den Verlauf kontrollieren. Die Spaltlampen-Mikrokospie zeigt im fortgeschrittenen Stadium einen morphologischen Befund mit Vorwölbung der Hornhaut, Verdünnungen und Bildung von Narbengewebe, Eisenablagerungen (Fleischer-Ring) an der Wölbung und Vogt’schen Linien im hinteren Abschnitt. Weiterführende Untersuchungen wie Skiaskopie, Topometrie, Topographie und der Einsatz der Placidoscheibe können Aufschluss über Einzelheiten geben.
Therapie des Keratokonus: Von Brille und Kontaktlinsen bis zum UVA-Crosslinking
Im Frühstadium (Stadium 1 und 2) lässt sich der Keratokonus in den meisten Fällen sehr gut mit Brille oder harten Kontaktlinsen korrigieren. Zu Beginn passt man eine Brille an, ist keine ausreichende Korrektion damit mehr möglich, lassen sich Brille und Kontaktlinsen in Kombination einsetzen. Eine Kontaktlinse eignet sich zwar durchweg gut um den Visus beim frühen Keratokonus zu optimieren, stellt aber für die Grunderkrankung, die instabile Hornhaut eine zusätzliche Belastung dar. Deswegen setzt man Kontaktlinsen erst ein, wenn eine Brillen-Korrektion nicht mehr zufriedenstellend ist. In 80 Prozent aller Fälle kann durch die Kombination von Brille und Kontaktlinsen oder den Einsatz von formstabilen Kontaktlinsen in Spezialanfertigungen, den Keratokonuslinsen, eine akzeptable Korrektion hergestellt werden, die ein Leben lang praktikabel ist.
In 20 Prozent der Fälle besteht jedoch im fortgeschrittenen Stadium, mit stark vernarbtem Hornhautgewebe, die letzte Möglichkeit einer Korrektion in der Keratoplastik, der Transplantation einer Spenderhornhaut. Dabei unterscheidet man die lamelläre Keratoplastik (LKP), bei der nur die oberen Schichten der Hornhaut transplantiert werden, und die perforierende Keratoplastik (PKP), bei der in einem Durchmesser von 7 bis 8 Millimetern die gesamte Hornhaut transplantiert wird.
Beide Verfahren tragen die extrem hohen Risiken und die Probleme, die eine Transplantation mit sich bringt, vom Beschaffen einer geeigneten Spenderhornhaut bis zur Gefahr der Abstoßung, dem Auftreten von Katarakt oder Glaukom und dem nicht zu unterschätzenden Infektionsrisiko. Zudem kann der Keratokonus auch bei einem Transplantat nach etwa zwanzig Jahren erneut auftreten.
Eine Alternative, die in jüngster Zeit zur Verzögerung einer Keratoplastik eingesetzt wird, besteht in der Implantation von intracornealen Ringsegmenten (INTACS) aus Plexiglas. Die Methode ist reversibel, greift allerdings auch relativ tief in den Organismus der Hornhaut ein und birgt daher neue, unbekannte Risiken, Langzeitstudien sind bisher nicht verfügbar. Interessant ist derzeit insbesondere eine weitere Alternative zur Keratoplastik, die durch ihre Einfachheit vielversprechend erscheint, das UVA-Crosslinking.
YOUTUBE: Englischsprachiges Video Keratoconus & Cross Linking
(www.youtube.com/watch?v=WsZKZuKDgrk)
UVA-Crosslinking bei Keratokonus: So ist der Ablauf
UVA-Crosslinking ist eine photochemische Vernetzung des kollagenen Hornhautgewebes mit Riboflavin und UV-Strahlung, die zur Stabilisierung des Keratokonus eingesetzt wird. Der Grundgedanke, der hinter dieser Therapie steht: Da die Stabilität des kollagenen Gewebes der Hornhaut von dessen Vernetzung abhängt, trägt die künstlich bewirkte Erhöhung des Vernetzungsgrades zur Stabilisierung des Hornhautgewebes bei.
Die eingesetzten Mittel, Riboflavin und UV-Licht haben den Vorteil, dass sie wirksam und nicht toxisch sind, schnell und einfach verfügbar und handhabbar sind und die Transparenz der Hornhaut nicht trüben. Beim UVA-Crosslinking dient das UV-Licht zur Bildung von Sauerstoff-Radikalen, Riboflavin (Vitamin B2) setzt man als Photosensibilisator ein. Es nimmt die UV-Strahlung in sich auf, sodass die Strahlung vollständig in der Hornhaut verbleibt. Dadurch wird erreicht, dass Linse und Netzhaut keinen Schaden daran nehmen können. Außerdem bewirkt das Riboflavin in Verbindung mit der UVA-Strahlung die Vernetzungswirkung der kollagenen Strukturen. Die eigentliche Behandlung des UVA-Crosslinkings ist einfach und wird ambulant durchgeführt. Nach dem Abtrag des Epithels wird Riboflavin auf das Auge getropft und eine 30 minütige UV-Bestrahlung mit wiederholter Riboflavin-Gabe wird vorgenommen. Durch eine Betäubung mit Augentropfen bleibt die Behandlung schmerzfrei. Bis zur Verheilung des Epithels trägt der Patient zum Schutz eine Kontaktlinse und tropft regelmäßig antibiotische Augentropfen auf.
Ausblick: UVA-Crosslinking als wirksame Therapiemethode
Seit der erstmaligen Anwendung des UVA-Crosslinkings in 1998 sind zahlreiche Patienten behandelt worden. Durch die nachfolgende Versteifung der Hornhaut konnte das Fortschreiten eines Keratokonus im Frühstadium in vielen Fällen bis zu drei Jahre verhindert werden. Die Anwendung ist grundsätzlich wiederholbar, Langzeitstudien bleiben abzuwarten. Neben der Behandlung des Keratokonus scheint das UVA-Crosslinking auch für die Stabilisierung einer Keratektasie nach LASIK erfolgversprechend zu sein.